Здоровая полнота

 Здоровая полнота

Магия буквы U

Любимое занятие медиков и физиоло­гов — поиск разнообразных зависимо­стей, которые позволяют предсказывать риск возникновения болезней и их ве­роятный исход. А один из любимейших факторов риска — ожирение. Известно, что оно способствует развитию диабета второго типа (пониженная секреция инсулина и высокий уровень глюкозы в крови), сердечно-сосудистых заболе­ваний, рака, апноэ (прерывание дыха­ния во сне), неалкогольного ожирения печени, остеоартрита и других недугов; приводит к инвалидности, увеличивает смертность и существенно повышает расходы на здравоохранение. Это не просто прогностический признак, а па­тология, внесенная в Международную классификацию болезней как хрониче­ский недуг В развитых странах ожире­ние приобрело характер эпидемии.

Если ожирение болезнь, то нам нуж­ны критерии для постановки диагноза и оценки состояния пациента. Одним из первых таких критериев стал ин­декс Кетле. Его предложил в 1869 году бельгийский ученый Адольф Кетле, разрабатывавший тогда основы «со­циальной физики» (сейчас мы назвали бы эту дисциплину эпидемиологией). В 1972-м этот показатель переименовали в индекс массы тела (ИМТ), и под таким названием он до сих пор в ходу у медиков и ученых всего мира. ИМТ — удобный универсальный критерий, использо­вание которого позволяет сравнивать результаты, полученные в разных ис­следованиях.

ИМТ рассчитывают как вес тела в ки­лограммах, деленный на рост в метрах в квадрате (l=m/h2), он имеет размерность кг/м2, которую иногда опускают. Мы тоже будем в дальнейшем обходиться без нее. ИМТ от 18,5 до 24,9 соответствует нормальному весу, значения от 25 до 29,9 свидетельствуют об избыточном весе, а при ИМТ более 30 начинается ожирение. Оно может быть первой, второй и третьей степеней (ИМТ соответственно 30—34,9; 35—39,9; >40). Такая градация возникла в результате многочисленных исследований влияния ИМТ на смертность и всевозможные бо­лезни. Между смертностью и ожирени­ем существует U-образная зависимость. При ИМТ более 30 и менее 18,5 смерт­ность возрастает, а при нормальном весе минимальна.

Индекс массы тела

Зависимость смертности от индекса массы тела имеет форму буквы U

Показательны результаты работы 157 соавторов, которые исследовали связь ИМТ и смертности в 57 странах Восточной Европы и Северной Аме­рики. Эти исследования охватили почти 900 ты­сяч человек, из которых за восемь лет от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, болезней печени и почек, ново­образований, респираторных заболева­ний умерло 66,5 тысячи. Самую низкую смертность зафиксировали среди лю­дей с ИМТ 22,5—25. При дальнейшем увеличении ИМТ росла и смертность. При увеличении ИМТ на 5 кг/м2 смерт­ность возрастала примерно на 30%, в том числе от сосудистых заболеваний на 40%, от диабета, почечных и печеночных заболеваний на 60—120%, от ново­образований и других причин на 10%. Курение усугубляет эту зависимость. У страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями при ожирении второй степени (ИМТ 30—35) средняя выжи­ваемость сокращается на 2—4 года, а при 40—45 на 8—10 лет, что сравнимо с эффектом курения.

При ИМТ ниже 22,5—25 его связь со смертностью обратная, то есть чем меньше ИМТ, тем больше смертность, причем люди умирали главным обра­зом от респираторных заболеваний и рака легких. Эта зависимость также более выражена у курильщиков, не­смотря на то что потребление сигарет у людей с разными ИМТ примерно одинаково. В данной работе нижняя граница нормального веса (ИМТ 22,5) оказалась выше традиционного 18,5. Исследователи не берутся исчерпы­вающим образом объяснить этот фе­номен, но предполагают, что он связан с курением. Тяжелые заболевания, вызванные этой привычкой, приводят к потере веса.

Подобных исследований много, их по­вторяли из года в год, менялась только величина выборки, а выводы оставались прежними. При этом исследователи не отрицают значения других антропо­метрических показателей, например окружности талии и отношения окруж­ности талии к обхвату бедер, но ИМТ считают самодостаточным диагности­ческим признаком. Соответственно из­менилось и отношение людей к своему телу. Это раньше полнота свидетель­ствовала о материальном благополучии и регулярном полноценном питании, доступном немногим. В словаре Оже­гова слово «здоровый» означает «силь­ный, большой, крепкий», а отнюдь не «ничем не болеющий». Худобу считали болезненной и некрасивой. Прошли те времена. Теперь в моде стройные тела, а полнота — признак нездоровья, не сейчас, так в недалеком будущем.

Плохое становится хорошим

Несмотря на лавину фактов о влиянии избыточной массы тела на здоровье, специалисты продолжали активно ис­следовать ожирение и в конце концов доисследовались. В последние годы ясное обезжиренное небо затягивают облачка. Оказалось, что критерий ИМТ все-таки не абсолютен. То есть об этом и раньше знали, но в результате систе­матического перелопачивания много­численных статистических данных от­носительная прогностическая ценность ИМТ становится все более очевидной. Так, при его использовании необходимо учитывать возраст: чем старше человек, тем слабее связь между лишним весом и смертностью. Кроме того, этот по­казатель зависит от расы. В 2011 году международная группа ученых иссле­довала связь между диабетом и ИМТ у жителей Бангладеш, Китая, Индии, Японии, Кореи, Сингапура и Тайваня. Ученые обследовали 900 тысяч человек из разных стран и обнаружили, что связь между ожирением и диабетом в этом регионе выражена не так сильно, как в Европе и Америке. Если у американцев ожирение увеличивает частоту диабета минимум в 6—8 раз, то в Азии всего в 2,5—3 раза. Исследователи отмечают, что во многих азиатских странах люди худощавы и низкорослы и у них, воз­можно, другие нормативы ИМТ. Еще они упоминают, на сей раз между делом, что на точность исследования могла по­влиять разная чувствительность разных народов к инсулину: у индийцев, напри­мер, она довольно низка, а связь между ИМТ и диабетом в Индии и Бангладеш выражена сильнее, чем в других странах Азии. К тому же для оценки состояния здоровья жителей исследователи не обращались к медицинским докумен­там, а спрашивали самих людей, есть у них диабет или нет. В общем, как пишут обычно в доброй половине научных статей, окончательные выводы делать рано, необходимы дальнейшие иссле­дования, но, скорее всего, ИМТ нельзя считать показателем, универсальным для любого жителя планеты, слишком много дополнительных факторов приходится учитывать.

Дальше — больше. Появились дан­ные, согласно которым оптимальный ИМТ выше, чем принято считать. Одно из самых масштабных исследований в этой области провели американские медики под руководством Кэтрин Флегель. Они проана­лизировали частоту смертей от разных причин при нормальном и избыточном весе и при ожирении у 2,88 миллиона человек, используя литературные дан­ные и данные медицинской статистики. Оказалось, что ожирение второй-тре­тьей степеней увеличивает вероятность умереть примерно на 30%, ожирение первой степени на нее не влияет, а люди с избыточным весом (ИМТ 25—30) умирают даже реже, чем люди с весом, который принято считать нормальным. Очевидно, понятие нормы нуждается в пересмотре.

Исследования, о которых шла речь выше, касались людей, предвари­тельно не отобранных по состоянию здоровья. Если же проанализировать влияние ИМТ на смертность среди больных, результаты получаются не­ожиданные. Доктор Цзинь-Сяо Цзэн из Медицинского колледжа Нацио­нального университета Тайваня 12 лет наблюдал за 89056 жителями острова, страдающими диабетом второго типа. За это время от рака и осложнений диабета умерло почти 27 тысяч человек. По­вышенная смертность от диабета была связана с преклонным возрас­том, принадлежностью к мужскому полу, длительностью болезни, малым весом (ИМТ < 18,5). Избыточный вес и ожирение первой и даже второй степеней не вошли в число факторов риска, люди с высоким ИМТ умирали от диабета даже реже, чем пациенты с нормальным весом. Мы упоминали, что влияние ИМТ на смертность зависит от расовой принадлежности. Так вот, данные, аналогичные результатам доктора Цзэна, получили несколько американ­ских исследовательских групп. В США, стране фастфуда и здорового образа жизни, исследования ожирения про­водят часто. Белые и афроамериканцы, больные диабетом, дольше жили при высоком ИМТ.

ИМТ

Большие значения ИМТ подразумевают ожирение и метаболические нарушения, вызывающие диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак и другие тяжелые болезни. Однако многие люди с большими запасами жира метаболически здоровы, а люди с нормальным ИМТ на грани заболевания

А вот Европа. Специалисты универ­ситетского колледжа Лондона исследо­вали связь между ИМТ и смертностью пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний в Англии и Шотландии. Паци­енты с избыточным весом и ожирением субъективно чувствовали себя хуже, и сопутствующих заболеваний у них было больше. Однако они реже умирали от общих причин, чем пациенты, имеющие нормальный ИМТ (данные скорректиро­ваны с учетом пола, возраста, курения, физической активности и сопутствую­щих болезней).

Сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2-го типа идут рука об руку. При диабете риск инфарктов и инсультов существенно возрастает. Больным диа­бетом часто советуют похудеть, но, как показали исследования специалистов Берлинской клиники «Шарите», потеря веса в результате интенсивной диеты и физических упражнений улучшает ме­таболический статус пациентов, однако не снижает риск инфарктов и инсультов. Более того, у людей, которые страдали одновременно диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми болезнями, по­теря 1% веса приводит к увеличению об­щей смертности в 1,13 раза. Возрастает также смертность от сердечно-сосуди­стых заболеваний, количество случаев госпитализации, инфарктов и инсультов. У больных, похудевших более чем на 7,5%, риск неблагоприятного исхода возрос более чем вчетверо. Чаще всего от сердечно-сосудистых заболеваний умирают диабетики с ИМТ менее 22 и 22—25, меньше всех рискуют пациенты с ИМТ 30—35. Исследователи советуют не худеть резко, а вести здоровый об­раз жизни: следить за диетой, делать физические упражнения. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые следовали этому совету, риск умереть на 45—65% меньше, вне зави­симости от степени ожирения. Тучным людям трудно заниматься спортом, но даже минимальные усилия, 30 минут пешей прогулки в неделю или 15 минут физических упражнений, в том числе езды на велосипеде, уже давали за­щитный эффект.

Авторы работы ссылаются на резуль­таты клинических испытаний пиоглита- зона — препарата, который повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает уровень сахара в крови. Медики проверяли, не снизит ли он у диабетиков частоту возникновения инфарктов и инсультов. Лекарство действительно по­могает, но имеет побочный эффект — от него полнеют. Пациенты, пополневшие от пиоглитазона, умирали от сердечно­сосудистых заболеваний реже, чем те, кто пиоглитазон принимал, но вес не набрал.

Все эти данные свидетельствуют о том, что оптимальный ИМТ для боль­ных людей выше, чем для здоровых. образная зависимость смертности от ИМТ сохраняется, но у пожилых людей и хронических больных нижняя точка кривой смещается вправо. Вопреки расхожему мнению, избыточный вес, а иногда и ожирение первой степени защищают хронических больных, а похудание приводит к ухудшению само­чувствия и повышенной смертности. Этот феномен, названный парадоксом ожирения, в сознании общественности укладывается с трудом, однако число аргументов в его пользу с каждым годом растет, как и число научных публикаций со словосочетанием «парадокс ожире­ния» в заголовке.

Жир жиру рознь

Мы привыкли считать, что избыточный вес способствует расстройству обмена веществ и возникновению диабета, метаболического синдрома, атероскле­роза. Кто полон, тот болен или скоро заболеет. Оказалось, что это не так. Специалисты Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна (США) проанали­зировали данные медицинского обсле­дования 5440 взрослых американцев за 1999—2004 годы, обращая внимание на признаки метаболических нарушений: давление, уровни триглицеридов, глю­козы и С-реактивного белка в плазме крови (С-реактивный белок — признак воспаления и инфекции), устойчивость к инсулину и уровень холестерина вы­сокой плотности, обеспечивающего переработку и выведение жиров из организма. Выяснилось, что у 51,3% людей с избыточным весом и 31,1% взрослых, страдающих ожире­нием, обмен веществ был в пределах нормы, а у 23,5% людей с нормальным весом исследователи обнаружили метаболические нарушения. Другими словами, человек может быть снаружи строен и здоров, а изнутри склонен к развитию ожирения и диабета.

На сегодня исследователи объясняют этот феномен несколькими причинами. Начнем с того, что запасание жира — это не патология, а нормальная за­щитная реакция организма. Мощная прослойка жировой ткани образуется только при постоянном избытке кало­рий, и не будь ее, нам пришлось бы пло­хо. Высокая концентрация свободных жирных кислот вызывает невосприим­чивость к инсулину в мышечной ткани и печени, подавляет секрецию инсулина, нарушает окисление и фосфорили- рование глюкозы и синтез гликогена. Чтобы этого не произошло, свободные жирные кислоты необходимо связать, они образуют эфиры с глицерином и в виде триацилглицеринов откладыва­ются в адипоцитах. Эти запасы могут быть весьма обширны, зато локализо­ваны почти исключительно в жировой ткани, не затрагивая сердце, печень и мышцы. И лишь когда возможности адипоцитов будут исчерпаны, липиды проникнут в эти органы и вызовут все вышеперечисленные симптомы, обра­зующие метаболический синдром. Так что адипозная ткань не просто склад жиров, но изолятор. По мере запасания жира адипоциты синтезируют гормон лептин, который регулирует аппетит и способствует окислению липидов в неадипозных тканях, а также другие биоактивные молекулы, регулирую­щие функции жировой ткани и синтез эфиров жирных кислот. Таким образом, образование жировой ткани скорее смягчает метаболические нарушения, вызванные хроническим перееданием, нежели усиливает их, поэтому большая часть жировых запасов относится к здоровым.

Здоровая  полнотаЗдоровая адипозная ткань состоит из большого количества мелких жировых клеток. Она хорошо снабжается кро­вью и почти не имеет соединительных волокон. Уровень некроза адипоцитов в такой ткани невысок, поэтому не вы­зывает воспаления. Но в некоторых случаях жировая ткань состоит из гипер­трофированных адипоцитов: их мало, они крупные и накапливают значительно больше жира. Скорость оборота липи­дов в такой ткани низкая, воспаление возникает чаще. Гипертрофия адипо­цитов при любом типе телосложения связана с неблагоприятным метаболи­ческим профилем.

Все вышесказанное относится к так называемому подкожному жиру. Кроме него есть еще жир висцеральный, он же абдоминальный, расположенный в брюшной полости. Его клетки выделяют факторы роста и воспаления, молекулы, влияющие на свертываемость крови и деятельность жировых клеток. Вся эта бурная активность приводит к диабету, повышенному содержанию свободных жирных кислот в крови и сердечно­сосудистым заболеваниям, так что висцеральный жир представляет собой уникальное депо патогенных молекул.

ИМТ не позволяет определить уро­вень висцерального ожирения, точно это можно сделать только с помощью компьютерной томографии. Однако ис­следователи пытаются разрабатывать другие, не столь затратные методы диа­гностики. Естественно, дополнительные отложения на животе не могут не ска­заться на фигуре. Американские медики Нир и Джесси Кракауэр предлагают использовать для определения висце­рального ожирения индекс формы тела (ИФТ), который учитывает не только вес и рост, но и окружность талии (ОТ). Согласно их расчетам, ИФТ= ОТ/ ИМТ2/3 х h1/2. Об­хват талии измеряют в метрах, поэтому размерность ИФТ м11/6 кг -2/3 . Наблюдая в течение пяти лет за 14 000 взрослых людей, исследователи установили, что вероятность смерти с увеличением ИФТ возрастает экспоненциально, вне зави­симости от значений ИМТ.

По измерениям объема висцераль­ного жира можно составить более полное представление о метаболи­ческих рисках, однако и подкожный при этом не стоит сбрасывать со сче­тов. Американские медики под ру­ководством Каролин Фокс провери­ли, как связаны два типа ожирения с риском метаболических нарушений. Они обнаружили, что висцеральное ожи­рение — более серьезный фактор риска, чем ожирение подкожное, особенно у женщин, но подкожный жир также вли­яет на большинство метаболических проблем. В частности, оба типа ожи­рения связаны с повышенным уровнем холестерина низкой плотности (который образует атеросклеротические бляшки) в крови и метаболическим синдромом, а подкожный в большей степени влияет на развитие диабета.

И наконец, оценивая значение ИМТ в диагностике и его влияние на здоровье, нельзя забывать о том, что ИМТ вообще не показатель содержания жира в орга­низме, хотя его чаще всего используют именно в таком значении. Плотность мышечной ткани примерно в три раза выше, чем жировой, поэтому тучный человек и накачанный бодибилдер могут иметь одинаковый индекс.

Увлекшись проблемой ожирения, мы упустили из вида другой вопрос: почему повышенной смертности способствует низкий или даже нормальный вес? Воз­можно, пациентам просто не хватает жировых запасов. Многие хронические заболевания (и старение в том числе) сопровождаются резким сокращением массы тела, особенно скелетной му­скулатуры (саркопенией). А скелетные мышцы — место запасания глюкозы. Саркопения приводит к недостатку питания, нарушает чувствительность к инсулину, отрицательно влияет на здо­ровье сердечно-сосудистой системы и увеличивает смертность. У людей с до­статочными подкожными запасами эти процессы протекают гораздо мягче, жир подпитывает истощенных.

В результате десятилетий исследова­ния оптимального веса выяснилось, что это относительное понятие, которое не может служить надежным показателем состояния здоровья и риска смертности. Слишком много дополнительных факто­ров приходится учитывать: пол, возраст, расовую принадлежность, генетическую предрасположенность к различным нарушениям, соотношение разных тканей в организме. Медики остро нуждаются в оборудовании, позволяющем опре­делять состав тела, жировые гормоны и другие биомаркеры, которые могли бы служить прогностическими признаками для диагностики ожирения и связанных с ним метаболических расстройств. Будем надеяться, что скоро исследо­ватели составят исчерпывающее пред­ставление о роли ожирения в болезни и здравии.

Кандидат биологических наук Н.Л.Резник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>