Камни боли

КамниЧто побуждает людей заниматься кол­лекционированием? Много слов сказано на эту тему, особенно психологами, но ко мне они не имеют отношения. А тут все просто. Несколько лет, пока позволяло здоровье, я работал видеоэндоскопическим (лапароскопическим) хирургом и делал операции по удалению желчных пузырей. (Ну, как сказать, «делал»… Их «делают» обычно втроем.) А в удаля­емых пузырях были — конкременты, в просторечии «камни». Часто больные после операций забирали их на память, но многие оставались валяться, пока не оказывались в помойке после очеред­ной уборки. По слухам, где-то в каком-то хирургическом отделении, подобном нашему, из не забранных пациентами камней некие остроумцы повадились клеить миниатюрные башенки и замки. Но сам я до таких высот не дорос. Почти сразу я обратил внимание на красоту этих камней, сопоставимую с красотой птичьих яиц, янтаря, жемчуга, малахита, опала. И как-то жалко стало обрекать их на уничтожение. Столько боли и страда­ний, связанных с каждой горстью или даже с единичным камешком… Сколько врачебных усилий, связанных с их вы­явлением и последующим извлечением. Они, как любой противник, все-таки за­служивают некоего уважения.

Больше всего желчные камни напо­минают мне жемчуг — это ведь тоже объекты, формирующиеся в организме из продуктов жизнедеятельности. В Ви­кипедии жемчуг называют «минералом класса органических соединений», что, если вдуматься, звучит странновато. Правда, на этом сходство кончается.

Жемчужины образуются в раковинах моллюсков, если туда попало инородное тело. Вокруг него откладывается тонки­ми пленками перламутр, образующий концентрические слои. Это отдаленно похоже на то, как изолируются соедини­тельнотканной капсулой инородные тела, попавшие в ткани человека.

А желчные камни (конкременты) об­разуются из-за нарушения соотношения компонентов желчи, в результате чего ее соли выпадают в желчном пузыре, реже — в печеночных желчных протоках. И, вопреки распространенному мнению, они — не причина желчнокаменной бо­лезни, они ее следствие.

Камни болиКонкременты в желчном пузыре и в желчных протоках известны с глубокой древности. Гален, величайший врач времен Античности, во множестве на­ходил их при вскрытиях. Также описания желчнокаменной болезни встречаются в трудах Фолиньо (Gentile da Foligno, 1348) и Везалия (Andrea Vesalius, 1546).

Первую классификацию типов желчных камней предложил в XVII веке Альбрехт Галлер, швейцарский анатом, физиолог и ботаник, в своих знаменитых трудах «Opuscula pathologica» («Патологические брошюры») и «Elementa physiologiae corporis humani» («Элементы естествен­ного развития человеческого тела») (1757—1766). Подразделял он их на крупные яйцеобразные камни из «без­вкусного желтоватого вещества, которое плавится при подогревании, как сургуч, и способно гореть», и темноокрашенные. Безвкусно-желтоватые — это явно были либо холестериновые, либо смешанные камни по современной классификации. Насчет вкуса «темноокрашенных» — не знаю, но, по логике вещей, должен был быть горьким, потому как это явно чер­ные пигментные.

Также Галлер показал, что желчные конкременты встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Хорошо, что ему верблюд не попался! У него (так же, как и у большинства гры­зунов и китообразных) желчный пузырь отсутствует.

Современная классификация со вре­мен Галлера усложнилась не намного. Различают конкременты по количеству, размерам, составу и форме.

Количество, форма,размеры

Одиночные камни увеличиваются со временем и, «полируясь» о стенки желч­ного пузыря, приобретают овоидную (яйцевидную) форму. При недостатке свободного пространства множествен­ные конкременты, а они встречаются чаще всего, образуют фасеточную структуру (медики почему-то упорно говорят «фасетчатую») с плоскими гра­нями — результат трения друг о друга во время движений хозяина. Иногда камни могут срастаться между собой и приобретать неправильную форму, вплоть до кактусовидной. Относитель­но крупные камни, локализующиеся в шейке пузыря, вытягиваются и стано­вятся похожими на цилиндры, а редкие камни, формирующиеся в печеночных протоках, могут быть даже ветвистыми, подобно почечным камням.

Трудно представить, что количество камней в желчном пузыре одного па­циента может доходить до нескольких тысяч. Зарегистрированный рекорд—аж 7802 штуки.

Холестериновые камни1 Вот такие холестериновые камни размером от двух-трех миллиметров до двух-трех сантиметров извлечены в разное время из желчных пузырей пациентов.  Похожие на мелкие яйца, гальку или тутовую ягоду, все они на 95% состоят из холестерина, чья формула показана на рисунке

Самые крупные желчные камни могут занимать весь объем желчного пузыря — 10—15 сантиметров в длину. Но даже более 5—6 сантиметров — уже редкость.

Опаснее всего, как ни странно, мел­кие конкременты, особенно диаметром 2—3 миллиметра. Камни поменьше, размером с песчинку, как правило, мо­гут свободно выходить в полость две­надцатиперстной кишки и выводиться из организма. Более крупные камни иногда перегораживают общий желч­ный проток (холедох), нарушая отток желчи и вызывая тем самым механи­ческую желтуху. Однако самая опасная ситуация — когда камень умудряется протиснуться сквозь общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, но по пути процарапать холедох. В резуль­тате после заживления на месте раны возникает рубцовая стриктура, которая сужает проток и затрудняет эвакуацию желчи. Это повод для серьезной сложной операции — гепатикоеюностомии, когда петлю тонкой кишки подшивают к месту сужения желчных протоков. Правда, в по­следние годы развиваются микрохирургические методики, восстанавливающие проходимость холедоха — но тоже долго, сложно и трудно.

Обратите внимание на примечательный образец, представленный в моей коллек­ции черных пигментных камней (рис. 2). Это ужас гепатолога. К сожалению, в кол­лекцию попала только небольшая часть этого образца, да и подвыцвел он за годы. А на момент извлечения наша реакция была: «Не понял!..» Свежеизвлеченные камни были черные, блестящие, легко спутать с черной икрой. Тысячи потенци­альных источников опасности для жизни.

Пигментные камни2 Черные пигментные камни, похожие на кусочки угля, черную гальку или даже агаты и состоящие в основном из соли полимеризованного билирубината кальция и продуктов его распада, карбоната и фосфата кальция, тоже извлекают из пациентов. Россыпь камней, похожих на крупную дробь, вмещал в себя один желчный пузырь. Когда их вынимали из пузыря, они походили на черную икру. Потом желчь на поверхности подсохла, и цвет изменился. (На рисунке показана формула билирубина)

Именно поэтому литотрипсия (дробле­ние ультразвуком или лазером) желчных камней — это почти вредительство: она порождает или застревающие в желчных путях осколки с последующей механиче­ской желтухой, или — самое худшее — потенциальные холедохоцарапательные осколки с острыми краями.

Внутри

«Холестериновые», «черные пигмент­ные», «коричневые пигментные» и «сме­шанные», а еще и «кальциевые камни», которые я не выделял бы в отдельный под­вид, — вся эта классификация довольно условна. Чистых «сферических желчных конкрементов такого-то типа в вакууме» в природе практически не существует. Ино­гда можно спорить до судорог: «Холесте­риновый!.. Нет, коричневый пигментный! Смешанный!.. Нет, черный пигментный!» Все камни, за редчайшим исключением, можно смело обозвать смешанными. А если взять и расковырять эти редчайшие исключения, то наверняка их сердцевина покажет свое истинное смешанное нутро!

Холестериновые камни встречаются наиболее часто, состоят в основном из кристаллов холестерина (до 95%) и меньшего количества билирубината кальция (рис. 1).

Кстати, само открытие холестерина связано как раз с холестериновыми желчными камнями. В 1769 году Пулетье де ла Саль получил из желчных камней так называемый жировоск — горючее плотное белое вещество. В 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жи­ровоск — основной компонент желчных камней. А название свое холестерин об­рел в 1815 году благодаря французскому химику-органику Мишелю Шеврёлю: «холе» — желчь, «стерин» — жирный.

Большая часть холестериновых камней в мою коллекцию не попадала, поскольку свежеобразовавшиеся (вовремя выяв­ленные и удаленные) конкременты до­вольно непримечательны — желтые мяг­кие комки диаметром 3—5 мм в форме тутовой ягоды. Я просто взял себе четыре штуки из одного образца — чтобы было. Со временем они высохли и стали похожи на хрупкие кусочки хозяйственного мыла, которые, впрочем, не мылятся.

А вот если такие мелкомягкие конкре­менты не удалять, то, не выводясь из желч­ного пузыря из-за сниженной функции выброса желчи, они потихоньку начинают расти. Со скоростью где-то 1—3 миллиме­тра в год… И чем дальше, тем больше их эстетическая ценность для ненормального коллекционера, и пропорционально боль­ше проблем — для их хозяина.

Вообще, формирование всех типов желчных конкрементов начинается с таких вот холестериновых комочков, которые постепенно сливаются между собой и дают приют на своей поверх­ности разнообразным веществам, осаждающимся из желчи. Чаще всего они образуются в желчном пузыре из-за повышенной концентрации холестери­на, нарушенного соотношения желчных кислот и недостатка лецитина. В ре­зультате холестерин выпадает в осадок в виде кристаллов, которые любят со­единяться друг с другом, обволакиваясь слизью, которую выделяет слизистая оболочка желчного пузыря.

Хотя «затравкой» для образования желчного камня может стать буквально что угодно! Начиная от мельчайших кристалликов разных солей кальция, вы­падающих из застойной желчи, мертвых клеток, опущенных с пузырной слизи­стой, и заканчивая глистами, в недобрый час заползших куда не надо и сдохших там в ознаменование своей глупости.

К факторам риска образования желч­ных камней относят избыточный вес, женский пол (женщины страдают жел­чнокаменной болезнью в два раза чаще), возраст свыше сорока лет, диабет II типа (инсулинонезависимый), множествен­ные беременности, особенно много­плодные, наследственную предрас­положенность, применение некоторых лекарственных средств, парентеральное питание и так далее. Даже увлечение диетами для похудания тоже может при­вести к образованию конкрементов при быстром сбросе веса.

Самая низкая заболеваемость жел­чнокаменной болезнью (менее 1%) отмечена у народов Африки. Однако мне представляется, что дело тут не в расовой принадлежности, а в том, что белые зажрались и обленились. Ну, не то чтобы именно белые — по статисти­ческим данным, в США самая высокая заболеваемость у латиноамериканцев.

Черные пигментные камни — на вто­ром месте по частоте встречаемости. Из всех видов камней в них наименьшее со­держание холестерина, основную часть составляют соли полимеризованного билирубината кальция и продукты его распада, карбоната и фосфата кальция. Чаще всего они образуются у людей по­жилого возраста (рис. 2).

Желто-красный ядовитый пигмент билирубин (продукт распада гемогло­бина крови, точнее, гема — небелковой его части) после смерти эритроцитов попадает в кровь. Он нерастворим в воде, поэтому почками из организма не выводится. Но растворим в жире, отчего норовит пролезть сквозь мембраны кле­ток прямо в цитоплазму, нарушая синтез белка, а также в митохондрии, нарушая окислительное фосфорилирование. Кро­ме того, он устраивает хаос в транспорте калия через мембраны клетки и органелл и легко проникает сквозь гематоэнцефалический барьер — прямо в мозг!

Но хитрый организм приспособился давить билирубин прямо на корню. В крови его ловит альбумин и передает на расправу гепатоцитам, основным клеткам печени. Они соединяют его с глюкуроновой кислотой, делая водо­растворимым. А чтобы долго не воз­иться с почками, сразу выделяют его в желчь, 60—80% в виде диглюкуронида и 20—40% моноглюкуронида билирубината — в таком виде он способен послужить на благо пищеварения… В отместку он норовит при любом удобном случае стать причиной об­разования черных желчных камней. Перенасыщение желчи свободным билирубинатом, повышение кислотности из-за воспаления в желчных путях или пузыре — и здравствуйте, начинается полимеризация и осаждение билирубината кальция. В решетку, образуемую полимерами билирубината и продукта­ми его распада, встраиваются мукополисахариды, гликопротеиды и прочие высокомолекулярные компоненты желчи, а также соли кальция.

Помимо пожилого возраста, фактор риска появления именно черных пиг­ментных конкрементов — заболевания, сопровождающиеся повышенным раз­рушением эритроцитов в крови.

Коричневые пигментные камни содер­жат больше холестерина, чем черные (примерно 30%), а также пальмитат, стеарат и билирубинат кальция. Послед­ний полимеризован в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях. По частоте возникновения они на третьем месте (рис. 3).

Коричневые камни3 Над созданием этих коричневых пигментных камней потрудились бактерии. Такой вот побочный эффект инфекционного заболевания

Образование этого типа камней связы­вают с инфекционными заболеваниями. Попадая в желчь, бактерии отщепляют глюкуроновую кислоту от билирубината, и он осаждается. А дальше все идет по стандартному сценарию.

Смешанные камни — конечный этап развития всех видов желчных конкре­ментов. Они образуются, когда кон­кременты, заматерев, накапливают на своей поверхности большое количество различных солей кальция. Цвет камней тоже может быть разным, от белого до темно-коричневого. (рис. 4)

Камни4 Рано или поздно все желчные камни осаждают на своей поверхности соли кальция и превращаются в камни смешанного типа — разного цвета, от белого до темно-коричневого

А дальше уже идет совсем экзотика — кальциевые камни. Они встречаются редко, и все покрыты снаружи мощным слоем солей кальция, преимущественно карбоната и фосфата. Форму могут иметь самую различную, вплоть до шиповидных отростков, или даже напоминать кри­сталлическую друзу. Кальциевые камни считают ближайшим аналогом жемчуга (рис. 5).

Кальциевые камни5 Кальциевые камни из желчных пузырей людей потому и получили свое название, что в них много солей кальция, во всяком случае — на поверхности. Это роднит их с жемчугом

Вообще, во всех типах желчных конкре­ментов, как и в перламутре жемчужин, в том или ином количестве присутствуют соли кальция. Только не арагонит в виде шестигранных пластинок карбоната (СаС03), а обычный карбонат, фосфат и тот же билирубинат кальция. В кальциевых камнях мы не найдем параллельных слоев органической матрицы, как в перламутре. Просто-напросто кальция в этих камнях больше, чем в остальных типах. Ну, по крайней мере, на поверхности. Так что, повторюсь, можно рассматривать каль­циевые камни как светлую разновидность смешанных. Некоторые экземпляры при ярком свете сверкают, переливаясь огонь­ками, подобно снегу, инею или елочным игрушкам. Жаль, что на фотографиях это отразить невозможно.

И все же с эстетической точки зрения жемчуг с его мерцанием, вызванным ин­терференцией на волнистой поверхности слоев перламутра, для неискушенного взгляда привлекательней. Хотя есть у меня в коллекции один экземпляр (ну как «один» — хозяин у них был один, а так камней с полгорсти будет), до боли похожий на речной жемчуг (рис. 6).

Камень светлый6 Эта горсть светлых камней, извлеченных из одного желчного пузыря, относится к смешанному типу. Хотя на первый взгляд можно было бы смело назвать их кальциевыми, однако нутро у них темное, выдающее черное пигментное прошлое

Это группа камней смешанного типа, первоначально возникших как черные пигментные, а потом на них некоторое время оседали соли кальция, и вот что получилось. Если бы при извлечении не раскололись некоторые камешки, то так бы и сказал сразу: ух какие кальциевые! Ан нет — на разломе у них сердцевина черно-коричневая. Явно черные пиг­ментные. Ну чем не жемчуг?!

Польза

Из желчных камней от большого ума можно делать ювелирные украшения, вставляя в оправы. И будет, на мой взгляд, ничуть не хуже всякой бирюзы, малахита, нефрита с жадеитом и даже, в некоторых случаях, опалов. Жалко только, что они крайне хрупки (особен­но черные пигментные), со временем выцветают и крошатся от недостатка влажности… Короче, имеют те же недо­статки, что и натуральный жемчуг, только в десятки раз большие.

То, что желчные камни красивы, не­сведущий человек чаще всего предста­вить не способен. Да и признав красоту, некоторые брезгуют: «Ты бы еще кало­вые камни собирал».

Другие некоторые, впрочем, интере­совались, а чего это я выбрал именно желчные конкременты из всего богатого спектра гадостей, предусмотренных че­ловеческим организмом для собствен­ной погибели?

Вот, казалось бы, почечные камни. Тоже красивые, но — пахнут. Неистреби­мым «запахом конской мочи». И потом, я не уролог, доступа к источнику материала у меня не было, а после удаления их ме­тодом литотрипсии не остается ничего, кроме мелких осколков.

Каловые камни? Да это и не камни во­все. Так, уплотненные каловые массы. В лучшем случае — безоары. Хотя… Каловые — не каловые, а будь я пале­онтологом, копролиты (окаменелые ископаемые экскременты животных), может быть, и собирал бы. От ископае­мых селахий (акул, скатов и химер) иных останков и вовсе не остается — костей нет, одни хрящи. А вот копролиты ихтио­завров иногда на шлифованной поверх­ности имеют красивый рисунок, потому в Англии служат для изготовления мелких декоративно-художественных изделий.

Желчные камни люди не ценят и стара­ются от них избавиться. Ценят их разве что в Азии, преимущественно из-за суе­верий, полагая, что они чудесным обра­зом укрепляют мужскую силу. Народная медицина — штука по преимуществу хорошая. Покуда рак лечить не пытает­ся или еще что-то подобное. И всякие крестовники с окопниками советовать, после которых потом именно рак лечить и приходится, если только пациент ими не потравится до смерти.

Китайцы с древних времен особо интересовались афродизиаками. Рога носорожьи стругали, так что бедные животные аж в Красную книгу попали (и до сих пор это не прекращается — до сих пор браконьеров по всей Африке гоняют), морских коньков, вон, до сих пор сушат, как таранку… Да и не только в Китае, во всей Азии почему-то афро­дизиаками считаются желчные камни крупного рогатого скота. Причем стоят они, в пересчете на вес, чуть-чуть дороже золота, и при мясокомбинатах там развит целый нелегальный бизнес.

Впрочем, сушеную желчь бурого медведя в Китае с древних времен ис­пользовали вполне по делу и вполне успешно — для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. На это обратил внимание шведский исследова­тель О. Хаммерсон. В 1902 году он описал желчную кислоту полярного медведя и впервые ввел термин «урсохолевая кис­лота» (от ursus, лат. «медведь»). С этого времени высушенную желчь с полным основанием стали использовать в медицине. Позднее удалось выяснить, что лечебным эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

КаменьВ 1954 году ее синтезировали в группе японских исследователей во главе с Тей- чи Каназава (Kanazawa Teiichi). Уже через три года был зарегистрирован первый препарат УДХК под торговым наимено­ванием URSO, и понеслось!..

Эта наименее агрессивная, водорас­творимая желчная кислота — естествен­ный компонент желчи человека (1—5% от общего количества желчных кислот). В самом деле, при применении она ока­зывает желчегонное действие, умень­шает синтез холестерина в печени и концентрацию его в желчи, повышает его растворимость, тем самым снижая литогенность желчи, положительно влияет на иммунологические реакции в печени и служит довольно сильным антиокси­дантом. В некоторых случаях препараты с УДХК можно использовать для раство­рения или хотя бы уменьшения размеров некоторых типов желчных камней. Хотя это довольно долго (от полугода до двух лет), мучительно и не предотвращает возможности их повторного появления.

Так что увлечение желчными камнями принесло-таки пользу науке. Образно говоря, желчные камни (фактически уже не желчные — УДХК и хенодезоксихолевую кислоты давно синтезируют промышленно, не трогая бедных медведиков) используют для избавления от желчных же камней.

Тем не менее коллекционирование этих конкрементов для любого человека, не име­ющего медицинской профессиональной деформации, ассоциируется с серьезной психической патологией. Хорошо, что среди врачей и прочих представителей естествен­но-научного направления довольно много фриков — то коллекцию детских черепов организуют, то заспиртованных уродцев и сиамских близнецов, то еще какую кунстка­меру. И все это под эгидой науки — музей­ные экспозиции и все такое.

Потому и собралась у меня постепенно небольшая коллекция, где-то около сотни экспонатов, которая пылится теперь без толку на специальных полках. Полок мно­го, экспонатов мало… Толку тоже мало. Однако недавно компетентные товари­щи мне тонко намекнули, чего сидишь со своими булыжниками, как собака на сене, давай хотя бы покажи людям, на­пиши. Вот и написал.

А.Ю.Пульвер

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>